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石嘴山市第一人民医院关于《各科室技术目录授权及各类人员授权》的通知石嘴山市第一人民医院关于《各科室技术目录授权及各类人员授权》的通知 为严格落实国家卫健委《医疗技术临床应用管理办法》，进一步规范我院医疗技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想 医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断的消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。 二、组织机构 医疗质量与安全管理委员会成员： 主 任：周翔鱼 副主任：马洪卫 成 员：刘保和 周 伟 孙学斌 彭 芳 武政喜 何 平 李振毅 解 宏 彭少虎 岳石星 苏 磊 董少军 王小华 刘占生 院技术委员会成员： 主 任：周翔鱼 副主任：张成雷 委 员：樊继军 刘占生 袁宝兴 龚 乐 郭 璐 王小云 金克锋 夏晓青 李 龙 马继周 张 龙 芦熙涛 张 玲 王洪波 尹 辉 关 林 魏 钢 柏 彧 职责： 1、在院长领导下，负责对全院医疗、科研业务管理进行指导。 2、 负责对医院医疗技术发展规划、计划进行拟订、讨论、审核。 3、按照有关规定，负责医院医疗技术的类别及项目准入的审批； 4、对医院开展的新技术、新业务项目进行“准入”管理。结合医院和科室的设备条件、技术水平对各种申报的新项目的先进性、科学性、可操作性和安全性进行全面评估。只有通过医疗技术管理委员会评审的新项目方可在我院开展。 5、负责对各科室申报开展的新技术、新疗法、新药物进行评议和审定。 6、督促执行各项医疗技术操作常规、临床技术操作规范。 7、定期召开会议，贯彻院长交办的有关任务，交流业务技术有关问题，讨论解决方法和措施。遇有特殊情况，随时举行会议。 8、负责医院手术医师、麻醉医师资格准入的审批、分级授权。 三、医疗技术分类管理 （一）临床医技科室技术目录授权 1、各科室新按照《宁夏回族自治区医疗机构手术分级和微创手术目录》梳理本科室目前的诊疗过程中涉及到的诊断性技术目录、治疗性技术目录、介入治疗技术目录、手术分级目录，各科室的医疗技术目录应报“医疗质量与安全管理委员会”审核符合规定后由医务科实施备案。 2、各科室及时评估新技术应用情况，按照《新技术准入制度》定期将已正常开展的新技术纳入技术目录管理。 （二）临床科室高风险目录授权 1、各科室按照已梳理的诊断性技术目录、治疗性技术目录、介入治疗技术目录、手术分级目录，再挑选风险交高的技术项目，组成科室的高风险技术目录。 2、住院医师及以上人员由考核组进行考核，考核通过后向医务科申请高风险技术目录准入授权。后报“医疗质量与安全管理委员会”审核、批准，申请医师获得相应的高风险技术目录操作权限。审批材料由“钉钉”软件，由医务科定期下发备案文件。 （三）有创操作授权 1、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、关节腔穿刺、耻骨上膀胱穿刺、环甲膜穿刺、体表肿块穿刺取样活检等，住院医师及以上人员由考核组进行考核，考核合格报“医疗质量与安全管理委员会”审核符合规定后授予独立进行有创操作权限，由医务科实施备案。未获得授权严禁擅自独立进行有创操作。 2、心包穿刺术、内窥镜检查治疗，必须是经进修、培训合格的专科主治医师以上人员，报“医疗质量与安全管理委员会”审核符合规定后，授予独立进行有创操作权限，由医务科实施备案。未获得授权严禁擅自独立进行有创操作。 （四）手术医师分级授权管理规定 1、本规定适用于我院各级具有执业资格的手术医师，手术分级详见《手术分级管理制度》及附件。 2、医院医疗质量管理委员会对本院的手术医师进行手术权限评估工作，结合每位手术医师的实际工作水平与能力明确其具体的手术权限。 3、科室医疗质量管理小组负责本科室医师的手术权限监督管理，科主任为本科室手术权限管理的第一责任人。 4、具有执业资格的新进人员或执业医师首次申请手术授权，先由手术医师通过“钉钉”软件提出申请，填写《手术授权申请审批表》，经科主任签名确认后报送医务科，由医务科组织相关人员进行考核，考核合格后报“医疗质量与安全管理委员会”审核、批准，申请医师获得相应的手术权限。审批材料由“钉钉”软件，由医务科定期下发备案文件。 5、手术医师权限的动态管理。 （1）、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，医院“医疗质量与安全管理委员会”将根据手术医师个人的申请，组织手术权限的再评估工作，履行考核、审批程序，经评定合格者增加申请医师相应的手术权限。 （2）、一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例、在操作过程中违反操作规程达到2次，经“医疗质量与安全管理委员会”讨论，将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。 （3）、除紧急情况外手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。 （4）、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚。 6、手术医师手术权限的再授权机制。 （1）、被降低、限制手术权限或暂停执业的手术医师，医院将责成本科室的医疗质量管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。 （2）、考察期满后，根据手术医师的申请，“医疗质量与安全管理委员会”组织对被考察医师按照《授权手术级别考评表》相关内容进行手术权限评估。 （3）、根据评估结果，如认定被考察医师可以恢复相应手术权限，需填写《授权手术级别考评表》，并经科主任签名确认后报送医务科。 （4）、医务科对再授权申请进行审核，并提请医疗质量管理委员会同意后方可对该医师的手术权限进行再授权。 （五）麻醉医师资格分级授权管理规定 1、本规定适用于我院具有执业资格的各级麻醉医师，麻醉分级详见医院《麻醉医师资格分级管理制度》。 2、医院“医疗质量与安全管理委员会”定期对本院的麻醉医师进行麻醉权限评估工作，结合每位麻醉医师的实际工作水平与能力明确其具体的麻醉权限。 3、麻醉科医疗质量管理小组负责本科室麻醉医师的麻醉权限监督管理，科主任为本科室麻醉权限管理的第一责任人。 4、具有执业资格的新进人员或执业医师首次申请麻醉授权，先由麻醉医师通过“钉钉”软件提出申请，填写《麻醉授权申请表》，经科主任签名确认后报送医务科，由医务科组织相关人员进行考核，考核合格后报“医疗质量与安全管理委员会”审核、批准，申请医师获得相应的麻醉权限。审批材料通过“钉钉”软件保存，定期由医务科下发备案文件。 5、麻醉医师权限动态管理 （1)、根据麻醉医师级别变动及实际工作能力的提高，医院医疗质量管理委员会将根据麻醉医师个人的申请，组织麻醉权限的再评估工作，履行考核、审批程序，经评定合格者增加申请医师相应的麻醉权限。 （2)、一年内麻醉医师存在同一项操作连续发生两起及以上严重并发症、在操作过程中违反操作规程达到2次，经医疗质量管理委员会讨论，确定将降低其麻醉权限一级或限制其部分麻醉权限3至6个月。 （3)、麻醉医师不得超权限实施麻醉，否则给予通报批评或降低、暂停麻醉权限3个月至1年等处罚。麻醉医师将按照有关规定予以处罚。 6、麻醉医师麻醉权限的再授权机制。 （1)、被降低、限制麻醉权限或暂停执业的麻醉医师，医院将责成本科室的医疗质量管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。 （2)、考察期满后，根据麻醉医师的申请，医疗质量管理委员会组织对被考察医师再次进行麻醉权限评估，按照《麻醉医师能力评价与授权考评表》相关内容进行考核。 （3)、根据考评结果，如认定被考察医师可以恢复相应麻醉权限，填写《麻醉医师能力评价与授权考评表》，并经科主任签名确认后报送医务科。 （4)、医务科对再授权申请进行审核，并提请医疗质量管理委员会同意后方可对该医师的麻醉权限进行再授权。 （六）医技诊断技术授权 1、技术操作获得专业技术资格（上岗证）的技术人员，由考核组进行考核，考核合格报“医疗质量与安全管理委员会”审核符合规定后，授予进行技术操作权限，由医务科实施备案。 2、诊断报告医技医师或技师取得资格并在我院注册工作3-6个月后，由个人申请，所在科室主任审批同意，医务科组织考核组进行考核，考核合格报“医疗质量与安全管理委员会”审核符合规定后，授予进行诊断报告权限，由医务科实施备案。 四、院部授权 1、经过医疗质量与安全管理委员会及院技术委员会会议讨论、审核，对各科室技术项目及高风险诊疗技术项目及人员进行初步授权，同意开展相应诊疗技术，授权名单见附件。 取得相应授权资格的医务人员必须严格按照操作规范开展手术及诊疗技术，严禁越级手术，违规者将按照相关规定处理直至取消相应资质。各科室必须根据实际开展项目情况及医师实际能力授权把关，保障患者安全。 2、本实施方案自2021年8月2日起实施，此前医院有关规定与制度不同的按本规定执行，今后，相关法律法规、部门规则、上级卫生行政部门有不同规定的从其规定，本院将对此实施方案适时进行修订。
石嘴山市第一人民医院 2021年9月24日
附件1 石嘴山市第一人民医院技术目录 附件2石嘴山市第一人民医院各科室手术分级授权情况 附件3石嘴山市第一人民医院其他医疗技术授权情况 附件4新技术新项目申报人员授权 联系电话：3325003 ；联系邮箱syyywk001@163.com 附件链接/upload/202112/01/202112011609542126.rar |
